外科手术治疗颈部淋巴结结核 摘要:颈部淋巴结结核手术指征:药物治疗后淋巴结缩小不明显的结节型、浸润型,病灶坏死化脓破溃、瘘管形成。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜。根据不同的病情选择不同的手术方式组合
结核潜伏感染定义 结核潜伏感染发展为活动性结核的概率约为5~10%,在免疫力低下人群中,风险更高。 依据2014 WHO《潜伏性结核感染管理指南》、2020 WHO《结核预防治疗综合指南》和2020《中国结核病预防控制工作技术规范》,建议对高风险人群开展结核感染筛查和预防性治疗。 结核感染高风险人群:1.免疫力低下人群:艾滋病患者、服用免疫抑制药物的病人(如器官移植、风湿免疫病)、透析、矽肺等。2.结核病高暴露风险:活动性结核病的密切接触者(舍友、夫妻等以及医生),罪犯、流浪者,结核病爆发地区。 临床医生判断结核潜伏感染:无临床症状,检查未发现可疑病灶,痰未查到可疑结核菌,仅仅是结核感染免疫检测阳性(γ-干扰素检测阳性或者PPD阳性)。 γ-干扰素检测准确性高,结果解读较为简单,检测阳性者判断为结核感染。 PPD检测准确性略差,结果解读略复杂:未接种卡介苗者、艾滋病人、应用免疫抑制药者、5岁以下的密切接触者,PPD>5mm判断为结核感染;接种过卡介苗的健康人,PPD>10mm,或有水泡、双圈者,判断为结核感染。 治疗对象
1.纯磨玻璃结节进展到危及生命,绝大多数患者需要多年,过早的手术介入,会导致过早的手术损伤,影响患者的生活质量,但目前临床资料显示,大约90%纯磨玻璃结节患者10年内不会进展,早期手术与随访发现明显增大时择期手术相比,患者总体生存并无显著差异。2.年轻患者和多发结节体质患者,患者手术后余肺组织可以出现新的结节,可能需要再次手术,那时候手术的难度和风险显著增加,患者却丧失了必要的手术治疗。
一、肺癌病灶对药物治疗的反应1.完全缓解病灶消失2.部分缓解病灶直径减小>30%3.进展病灶直径增大>20%(至少5mm)4.稳定病灶直径变化位于第2、3条之间二、肺癌恶性程度肿瘤恶性程度的直观表现为生长速度1.高度恶性肿瘤,细胞为幼稚型,分裂繁殖越快,对养分的要求高。不治疗时肿瘤养分充足,快速生长;有效的药物治疗后,肿瘤细胞的养分供给减少或摄取养分的能力变低,肿瘤细胞挨饿,生长变慢,表现为完全缓解或部分缓解。2.低度恶性肿瘤,细胞为成熟型,长的慢,对养分需求就低。不治疗时即使肿瘤养分充足,生长也很慢,表现为病灶稳定;病人开始应用药物治疗后,肿瘤细胞不怎么吸收药物,摄取养分能力不怎么降低;直接减少养分供给后,肿瘤细胞代谢慢,依然能长期存活。表现仍然是病灶稳定。三、小细胞肺癌VS肺磨玻璃结节1.小细胞肺癌恶性程度极高,生长快,但肿瘤细胞个体脆弱,化疗后可以快速坏死,表现为病灶缓解。2.磨玻璃结节型肺癌,恶性程度极低,生长慢,但肿瘤细胞个体强壮,药物治疗后反应不敏感,表现为病灶稳定。四、推论肿瘤性的肺结节药物治疗前后的反应1.治疗前快速长大,治疗后快速缩小,表明肿瘤细胞恶性程度高。(小细胞肺癌)2.治疗前生长很慢,治疗后变小很慢,表明细胞恶性程度低。(磨玻璃结节肺癌)五、药物应用时间人体对药物耐受有限,毒性大的药物不能长期应用,比如化疗。人们经济条件有限,贵重药物不能长期应用,比如进口的新型抗肿瘤药。幸好,现在靶向药物毒性小,国家统一采购后价格亲民,肿瘤病人可以长期服用了。这有点类似结核病的治疗历史,早期药物毒性大,价格贵,效果差,现今药物毒性小,价格便宜,效果好。
1.实性肺结节(1)小于8mm(2)大于8mm2.磨玻璃结节(纯磨玻璃、有实性成分的磨玻璃)
结核杆菌的生存力强大结核杆菌的细胞壁富含脂质,约占其干重的60%,使其比一般细菌更为坚固、致密,有效地提供了保护。1. 结核杆菌在自然环境中表现出极强的抵抗力。在3%盐酸、6%硫酸、4%烧碱中可存活15分钟,远超绝大多数细菌。其在痰液中的生存能力更为显著,干燥的痰液内结核杆菌可存活6~8个月。由于国人卫生习惯不佳,普遍存在随地吐痰现象,结核杆菌在痰液中的长期存活导致其在自然环境中广泛分布。因此,即使未直接接触到传染性病人,人们也有可能在被病人痰液污染的环境中感染结核杆菌。2. 结核杆菌对人体免疫系统的抵抗力同样显著。其对非特异性免疫系统的抵抗力强,其铠甲般的细胞壁完美地保护着其本身,即使被中性粒细胞或巨噬细胞吞噬,仍能长期存活,并可能继续分裂繁殖,甚至传播到其他部位。相较之下,结核杆菌的特异性免疫主要是细胞免疫,属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应,而体液免疫则无重要作用。值得注意的是,结核杆菌特异性免疫仅在存在结核杆菌或其组分时才产生,一旦体内的结核杆菌或其组分消失,免疫力也会随之消失。卡介苗是一种减毒活菌疫苗,接种后免疫力可维持3-5年,但其保护水平会逐年下降,约经过10-20年后基本失效。这种情况常出现在十几岁至二十几岁的人群中,而正是这个年龄段人群中结核病的发病高峰期。然而,卡介苗并不能完全预防结核杆菌感染,只能降低感染后患重症结核病(如血液播散和脑膜炎)的几率。3. 结核杆菌对抗生素的耐药性也十分显著。同一个患者体内可能存在多个结核病灶,而不同病灶的环境和微环境也各不相同,导致结核杆菌的数量巨大且表现多样化。其具有药物外排系统,即使药物有效,也可能因外排或降解失活。二、结核病为全身性疾病结核菌可通过口鼻进入人体,随呼吸和吞咽进入肺部和消化道。肺内通常无致病菌,而消化道则寄居大量正常菌群,能抑制结核菌的进一步侵袭,因此结核病主要表现为肺结核,消化道结核相对较少。肺结核初次感染或人体抵抗力降低时,结核病灶可破溃入血液循环,散播至全身各组织器官,导致肺外播散。一种说法认为,除头发、指甲外,人体各器官只要能出血,就可能有结核病灶。肺内病灶也可在咳嗽时通过气管传播至其他肺叶。临床常见的结核病包括:肺结核、脊柱结核、四肢关节结核、结核性胸膜炎、胸壁结核、颈部淋巴结核、肠结核、泌尿系统结核、腹腔结核、盆腔结核、男女生殖系统结核,以及较少见的耳结核、眼结核等。临床诊断主要依靠CT检测病灶,但其分辨率有限,微小的结核结节可能无法显示,临床表现可呈现潜伏感染状态。三、结核病为慢性疾病结核菌可散播至全身各组织器官,而现有医疗技术无法完全消灭体内休眠期菌。患者现存的结核病灶或潜伏结核病灶在各种免疫力降低情况下仍有复发或再次传染的可能性。人体内的结核菌群不仅数量众多,而且处于不同的代谢状态,A菌群:代谢旺盛,不断快速繁殖,多存在于空洞内和空洞壁或干酪灶内,此菌群常造成病灶迅速进展。异烟肼、利福平杀菌效果最好;B菌群:存在于巨噬细胞内,由于巨噬细胞内的酸性环境而生长缓慢。吡嗪酰胺杀菌效果最好,异烟肼、利福平次之;结核性肉芽肿形成时,毛细血管堵塞,病灶内处于缺氧状态,结核菌就会进入休眠状态。C菌群:大部分时间属休眠状态,仅有短暂突发性旺盛生长的菌群。利福平杀菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被杀灭后逐渐发展为优势菌群而成为结核病灶复发的根源;D菌群:完全休眠菌,药物不起作用,只能依靠机体免疫力清除。
胸外科术后上肢功能锻炼单孔胸腔镜手术创伤小,恢复快,现已经成为胸外科主流手术方式,但术后仍能见到术后出现上肢活动受限的病人,原因其实也很简单,术后没有做肢体功能锻炼。一、手术刀口的影响人体胸壁由外到内,依次为皮肤、皮下筋膜、皮下脂肪、脂肪肌肉间隙、肌肉筋膜及肌肉、肌肉间隙、肌肉筋膜及肌肉、肋骨。单孔胸腔镜手术切口往往选择在腋下背阔肌前缘第4或第5肋间,长约3-5cm。刀口的愈合过程分为凝血期、炎症期、修复期、成熟期。1、凝血期:刀口创面现在由电刀灼烧切割组织形成,灼烧能迅速引起刀口周边小血管内形成凝血块,阻止伤口出血,这一过程是瞬间完成的;2、炎症期:刀口缝合后,刀口周围组织坏死可引起白细胞在刀口内聚集杀灭细菌,并溶解吸收坏死的组织,这时候刀口表现为红、肿、热、痛,炎症期大约4-6天,正是术后到出院前的这几天;3、修复期:刀口内坏死组织吸收后,炎症得到控制,组织内的干细胞会形成新的组织细胞,并分化为肉芽组织,肉芽组织逐渐老化形成瘢痕组织,修复期大约为术后4-24天,刀口在第7天时已经度过炎症期,并完全进入修复期,刀口修复的已经比较结实,医生就会来拆除刀口皮肤上的不可吸收性的缝线了,如果刀口是用可吸收缝线缝合的皮内缝合(美容缝合),医生当然就不会拆线了。4、成熟期:是刀口瘢痕组织重塑的过程。术后1个月,刀口内肉芽组织完全转换为瘢痕组织,术后3个月至1年,瘢痕组织还将继续增粗,我们能直观的观察到皮肤刀口疤痕增宽增厚,同样的在我们看不到的深层,肌肉切口疤痕也会增粗,并牢牢固定在肋骨上,牵拉限制肌肉位移。1年后,刀口瘢痕组织会逐渐水解吸收,我们可以观察到皮肤瘢痕逐渐变软变薄,颜色变淡,同样的,肌肉瘢痕也变软变薄,上肢活动牵拉会促进刀口瘢痕变软变薄的过程(道理就像练习劈叉压腿),练习的久了,上肢的活动受限得到一定的缓解,这一过程一般可持续到术后2年。单孔胸腔镜手术创伤微小,是相对于既往手术切口而言,但就组织损伤深度而言,全层胸壁被切开,刀口缝合后多层肌肉筋膜黏连固定在肋骨上,上肢抬举时牵拉刀口瘢痕引起疼痛,病人为了减少疼痛而不自觉的减少上肢活动,时间久了,就会造成上肢抬举受限。二、锻炼方法在刀口瘢痕增生前,我们应该适度的锻炼上肢,促进刀口疤痕尽早的拉长、变薄,进而不至于引起上肢抬举活动受限。锻炼方法也很简单:抬举上肢,建议每天都活动一下,坚持半年至1年。